相關政策——保監發[2015]82號中國保險監督管理委員會關于印發《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》的通知
近日，中國保監會印發了《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。保監會相關部門負責人就有關問題回答了記者提問。
一、《辦法》出臺的背景是什么？
近年來，保險業大力發展商業健康保險，積極參與醫藥衛生體制改革、服務醫療保障體系建設。目前，有100多家保險公司開展商業健康保險業務，備案銷售的健康保險產品涵蓋疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險四大類，2300多種產品。2015年上半年實現商業健康保險保費收入1245.88億元，同比增長39.53%。2009年至今，商業健康保險累計支付賠款超過2400億元，為投保人積累了超過3500億元的醫療保障資金。商業健康保險的發展一方面滿足了人民群眾多樣化、多層次的醫療保障需求，提高了群眾的醫療保障水平，緩解了“看病難、看病貴”問題，另一方面也減輕了基本醫保的壓力，對全民醫保體系的建設起到了積極作用。
但總體上看，作為醫療保障體系重要組成部分的商業健康保險發展一直比較滯后、作用發揮有限，是全民醫保體系中的短板，盡快補上這一短板，既是當前深化醫改的要求，也是完善全民醫保體系的題中之義。從國際經驗來看，稅收優惠是鼓勵市場機制發揮作用、發展商業健康保險最有效的政策杠桿之一。十八大以來，國家出臺了一系列支持商業健康保險發展的文件，明確提出要完善健康保險稅收支持政策。2013年9月，國務院下發的《關于促進健康服務業發展的若干意見》提出要“借鑒國外經驗并結合我國國情，健全完善健康保險有關稅收政策”；2014年8月，國務院下發《關于加快發展現代保險服務業的若干意見》提出要“完善健康保險有關稅收政策”；2014年10月印發的《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》也提出要完善財稅支持政策。在這一背景下，為推動商業健康保險的發展，國家決定對個人購買商業健康保險給予稅收優惠政策。這項政策的出臺，一方面可以鼓勵個人積極購買商業健康保險，增強個人的健康風險意識和責任意識；另一方面可以提高醫療保障水平，減輕群眾的醫療負擔，同時也有利于加快構建多層次的醫療保障體系，維護社會穩定。
為保障試點順利開展，我會在充分征求相關部委、保險行業意見的基礎上，制定了《辦法》。
二、《辦法》中對個人稅優健康保險業務的經營條件提出了明確要求，請問主要是出于什么考慮？
《辦法》主要是從促進健康保險專業化經營的角度，對個人稅優健康保險業務的經營條件提出了明確要求。健康保險是人身保險業務的一類，與壽險業務在精算原理、風險管控、經營模式等方面有明顯不同，要取得健康保險的發展，就必須遵循其經營特征和內在發展規律，必須走專業化的發展道路。2006年，保監會制定了專門規章，對商業健康保險的經營提出過包括制度建設、信息系統建設、人員建設和培訓等方面的專業化條件和要求。近十年來，保險公司對健康保險的專業化發展進行了不斷探索，取得了很好的成效，健康保險的專業能力不斷提升，但部分公司還存在只重保費規模、輕視專業能力建設，以普通壽險的經營方式來運作健康保險的現象。
稅收優惠政策的出臺，是商業健康保險發展面臨的難得歷史機遇，但發展最終還是要靠自己，專業化是發展必由之路，專業服務能力是核心競爭力。不下功夫提高專業化水平，不轉變粗放經營模式，就會造成行業發展的停滯乃至倒退。此次《辦法》對個人稅優健康保險業務的經營條件提出了明確要求：一是除專業健康保險公司外，其他人身保險公司應設立健康保險事業部；二是要具備相對獨立的健康保險信息管理系統，并與商業健康保險信息平臺對接；三是要配備專業人員隊伍，健康保險事業部具有健康保險業務從業經歷的人員比例不低于50%，具有醫學背景的人員比例不低于30%。保險業必須切實按照《辦法》規定，以個人稅優健康保險業務為契機，推動健康保險專業化水平提升。
三、請問“健康保險事業部”具體是指什么？為什么要提出設立“健康保險事業部”？
事業部與公司職能部門不一樣，一般是指在公司宏觀領導下，具有經營管理職能，并實行獨立經營、獨立核算的部門。事業部也不同于子公司、分公司，不具有獨立法人地位、不需辦理經營許可。
保險公司的健康保險事業部應以健康保險（含大病保險、基本醫保經辦等）為主要業務范圍，在公司內部實行專業化管理，獨立經營、獨立核算。
《辦法》中提出設立“健康保險事業部”，其目的是推動商業健康保險專業化經營。一是設立“健康保險事業部”可以將健康保險與其他人身保險業務分開，推動保險公司增加對健康保險特殊性的認識，積極探索健康保險的專業化路徑，不斷提高專業能力；二是目前商業健康保險越來越深入地參與醫保體系建設，設立“健康保險事業部”，實行獨立經營、獨立核算，可以保證經營管理的透明、公開，更好地服務國家醫改全局。
四、《辦法》對個人稅優健康保險產品設計做了哪些新規定？
產品是個人稅優健康保險業務的關鍵。《辦法》明確了個人稅優健康保險產品管理原則，主要包括：一是保險公司應按照長期健康保險要求經營個人稅優健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續保。“不得拒保”的規定突破了商業健康保險的一般規則，主要有以下幾個原因：一是基于公平性，因為國家的稅收優惠政策是針對所有納稅人的，也就是說只要是納稅人，都可以購買個人稅優健康保險產品，保險公司不能拒保；二是基于行業主動承擔社會責任，國家給予保險業稅收優惠政策，實際上是將一定的財政收入讓渡給保險業，保險業應主動承擔起減輕醫療負擔、服務醫改的社會責任，做到應保盡保。
二是個人稅優健康保險產品采取萬能險方式，包含醫療保險和個人賬戶積累兩項責任。之所以要設置個人賬戶，一是有利于吸引更多的年輕人投保，以使更多人享受到國家的優惠政策；二是可以為被保險人積累一筆醫療費用，以減輕被保險人退休后的醫療負擔。
三是醫療保險簡單賠付率不得低于80%。醫療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。這條規定主要是為了督促保險公司加強賠付管理，做到應賠盡賠，使被保險人最大程度上受益。
五、請問為什么試點產品僅限于醫療保險？
試點產品僅限于醫療保險，主要是基于以下幾個方面的考慮：首先，醫療保險是以醫療行為的發生為給付條件的險種，保險公司作為支付方，可以通過醫療保險介入到醫療行為的管控中，切實發揮保險公司的優勢，規范醫療行為，降低不合理的醫療費用，真正參與到醫改進程中。其次，當前，人民群眾排在第一位的保險保障需求就是醫療保險，且醫療保險的賠付概率比其他健康險要高，在試點期間，有利于滿足最廣大人民群眾的保障需求，從而有利于試點的順利推進。
六、保險公司怎樣參與醫療行為管控？
有效參與醫療行為管控是控制不合理醫療行為、降低不合理醫療費用的重要手段，也是保險公司充分發揮自身技術、網絡優勢服務醫改的重要體現。《辦法》鼓勵、支持保險公司積極參與醫療行為管控：一是保險公司應與醫療機構加強合作，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理；二是保險公司應嚴格按照當地有關政策規定及保險合同約定對被保險人的醫療費用進行審核給付，及時將發現的冒名就醫、掛床住院、過度醫療等違規問題報告投保人和政府有關部門。
七、下一步如何推動個人稅優健康保險試點工作？
下一步，保監會將從以下幾個方面推動個人稅優健康保險試點工作：一是繼續加強與財政部、國家稅務總局的溝通、協調，以三部門名義印發通知，明確試點開始的時間、試點城市、經審批后的試點產品等，共同推進全國的試點工作；二是繼續指導行業加快推進稅優健康保險信息平臺、業務流程等工作，為試點的順利開展做好各項準備；三是試點推開后，將加強市場監管，及時查處違法違規行為，維護市場秩序，推動試點的有序、健康開展。 |
