3.中央醫療門診收費票據(手工)
4.中央醫療住院收費票據(機打)
(二)中央醫療收費票據式樣和規格
中央醫療收費票據規格、式樣規定如下：
1.中央醫療門診收費票據(機打一聯)為一式一聯(收據聯)，規格為：橫寬190mm，縱長127mm，誤差不超過0.1mm，具體票樣見附件1。
2.中央醫療門診收費票據(機打二聯)為一式二聯(第一聯為收據聯、第二聯為記賬聯)，規格為：橫寬190mm，縱長127mm，誤差不超過0.1mm，具體票樣見附件2。
3.中央醫療門診收費票據(手工)為一式三聯(第一聯為存根聯、第二聯為收據聯、第三聯為記賬聯)，規格為：橫寬190mm，縱長101.6mm，誤差不超過0.1mm，具體票樣見附件3。
4.中央醫療住院收費票據(機打)為一式二聯(第一聯為收據聯、第二聯為記賬聯)，規格為：橫寬190mm，縱長101.6mm，誤差不超過0.1mm，具體票樣見附件4。
三、中央醫療收費票據有關項目說明
業務流水號：非營利性醫療衛生機構收費系統自動生成的票據流水號碼。
醫療機構類型：按照《醫療機構管理條例實施細則》和《衛生部關于修訂〈醫療機構管理條例實施細則〉第三條有關內容的通知》確定的非營利性醫療衛生機構類別。
醫保類型：由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、其他醫療保險等構成。具體打印類型為城鎮職工、城鎮居民、超轉人員、公療醫照、離休統籌、工傷保險、生育保險、新農合。
等級：根據醫療保險政策規定，分為無自付、有自付、全自付。
基金支付：對于城鎮職工和超轉人員，指大額醫療互助資金、統籌基金、單位補充醫療保險(原公療)、退休人員補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助支付的費用總和；對于城鎮居民，指城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用；對于公療醫照人員，指公費醫療資金支付的費用；對于離休統籌人員，指離休統籌資金支付的費用；對于工傷保險人員，指工傷保險基金支付的費用；對于生育保險人員，指生育保險基金支付的費用。
個人賬戶支付：即醫療保險個人賬戶基金支付的費用。
個人支付金額：指在當次就醫實際發生的醫療費用中，除基金支付金額和個人賬戶支付金額以外，由個人支付的費用。
醫療門診收費票據中的項目勾稽關系：
合計=基金支付 個人賬戶支付 個人支付金額
醫療住院收費票據中的項目勾稽關系：
合計=基金支付 個人賬戶支付 個人支付金額
四、中央醫療收費票據打印(填寫)要求
中央醫療收費票據要按照實際醫療過程中所發生的規定項目如實打印(填寫)，未發生或未實行的醫療項目不予打印(填寫)。
(一)關于中央醫療門診收費票據(機打)的打印要求。中央醫療門診收費票據(機打)的打印項目包括診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、衛生材料費、西藥費、中草藥費、中成藥費、藥事服務費、一般診療費、掛號費及按照《醫院會計制度》所列其他門診收入項目。
實施醫藥分開改革試點的醫療機構收取“醫事服務費”，記入“診察費”項目。未實行醫藥分開改革試點的醫療機構收取“診療費”，記入“診察費”項目。
打印時按照上述項目中有發生的項目及其明細橫向打印。先打印本次有發生的全部項目，再按照有發生的項目順序打印每項項目所包含的具體明細。打印不足時，明細項目可附紙打印。
(二)關于中央醫療門診收費票據(手工)的打印要求。實施醫藥分開改革試點的醫療機構收取“醫事服務費”，填入中央醫療門診收費票據(手工)的“診察費”欄。未實行醫藥分開改革試點其他醫療機構收取“掛號費”，填入中央醫療門診收費票據(手工)空白欄；收取“診療費”，填入“診察費”欄。
按照《醫院會計制度》設立的“其他門診收入”，可在中央醫療門診收費票據(手工)空白欄填寫。
(三)關于中央醫療住院收費票據(機打)的打印要求。中央醫療住院收費票據(機打)的打印項目包括床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛生材料費、西藥費、中草藥費、中成藥費、藥事服務費、一般診療費及按照《醫院會計制度》所列其他住院收費。
實施醫藥分開改革試點的醫療機構收取住院“醫事服務費”，記入“診察費”項目。未實行北京市醫藥分開改革試點的醫療機構收取住院“診療費”，記入“診察費”項目。
打印時按照上述項目中有發生的項目橫向打印。相應明細項目按照上述有發生的項目順序通過附紙打印。
在京中央醫療機構在使用管理醫療收費票據中遇到問題，要及時向財政部財政票據監管中心反映。
附件：
1.中央醫療門診收費票據(機打一聯)式樣
2.中央醫療門診收費票據(機打二聯)式樣
3.中央醫療門診收費票據(手工)式樣
4.中央醫療住院收費票據(機打)式樣
